| ご注文日 | 年 月 日 |
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| お届け先 | 〒 |
| TEL／FAX | TEL： FAX： |
| お支払い方法 | □代金引換宅配便 □NP後払い（コンビニ・銀行振込・郵便振替） |
| お届け時間帯指定 | 指定なし 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 |
| 商 品 名 | 価格 （税込み） |
数量 |
小 計 |
| 記入例：レスキューレメディ 10ml |
￥２，０００− |
２ |
￥４，０００− |
| 商品の合計額 | |||
| 送料（宅配便） | |||
| お支払い合計額 | |||
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※）商品名は省略せずに、正確にお書き下さい。 ※）金額は全て税込みです。 ※）送料は、ホームページから書き写してください。 （商品の合計額が10,000円以上の場合は送料無料です） |